SGK `nın Faturalar Üzerinde Tıbbi İnceleme Yapamayacağına Dair Bir Mahkeme Kararı

Bilindiği üzere mahkemelerin, SGK’ nın özel sağlık hizmeti sunucularının ödenmek üzere kendisine gönderdiği faturalar üzerinde tıbbi denetim yapamayacağı yönünde birçok kararı bulunmaktadır. Hatta konu Danıştay’ da dava dahi edilmiş idi. 

Gelinen noktada, SGK sağlık harcamalarını finanse edememe noktasına gelmiş, türlü nedenlerle (bahanelerle) sağlık hizmeti sunucularının hak edişlerinden her ay yüzbinlerce haksız kesintiler yapma yoluna gitmiştir. Bu kesintilerin birçoğu tıbbi dayanaktan yoksun olduğu gibi ilk önce hukuki dayanaktan yoksun bulunmaktadır. Bu nedenle mahkemeler halen SGK’ nın faturalar üzerinde tıbbi denetim yapamayacağına karar vermektedirler. Aşağıda 03.10.2016 tarihli mahkeme kararını ve dayanak bilirkişi raporunu tüm sektöre emsal teşkil etmesi bakımından sunarım. 

 

BİLİRKİŞİ HEYETİ RAPORU

………… MAHKEMESİ HAKİMLİĞİ’ NE

Dosya No                                : 2016/ …. E.

Davacı                                      : …. Hastanesi

Vekili                                       : Av. Filiz TOLGAY

Davalı                                       : Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı

OLAY                                        :

Davacı vekili tarafından mahkemenize verilen dava dilekçesinde özetle;

Müvekkilinin davalı Kurum ile yapmış olduğu bazı branşlardaki kurum mensuplarına sağlık hizmeti verimi ile ilgili olarak davalı Kurum mensuplarına sağlık hizmeti verdiğini, vermiş olduğu hizmetler sonucunda müvekkilinin kuruma fatura ettiği belgelerin davalı kurum çalışanlarınca yapılan denetim neticesinde; müvekkilinin 01.06.2012- 30.06.2012, 01.01.2013- 31.01.2013, 01.02.2013- 28.02.2013, 01.03.2013- 31.01.2013, 01.04.2013- 30.04.2013 dönemlerine ait fatura bedellerinden haksız ve mesnetsiz olarak toplam 206.676,20 TL’ nin kesildiği, davalı Kurum tarafından haksız ve mesnetsiz şekilde kesilen 206.676,20 TL’ nin ilk hak ediş tarihlerinden itibaren yasal faizleriyle edilmiş olduğu görülmüştür.

 

İNCELEME VE TESPİTLERİMZ                         :

 

Davalı Kurum tarafından davacı şirket tarafından kendisine ibraz edilen faturaların örnekleme yöntemini uygulayarak yukarıda dönemler itibariyle tutarları yazılı olan rakamları kesmiş olduğu anlaşılmıştır. 5502 Sayılı SGK Kanununun EK 1. Maddesinde sağlık hizmeti sunan gerçek veya tüzel kişiler ile kamu dairelerine ait döner sermayeli işletmelerin hizmet bedeli olarak düzenledikleri ve ödenmek üzere kuruma gönderdikleri fatura ve eki belgelerin kurum tarafından tıbbi uygunluk yönünden incelenmesine ve kontrol edilmesine olanak tanıyan bir kuralın bulunmadığı başka bir ifadeyle kurum tarafından tıbbi uygunluk yönünden yapılan denetimin hekim yetkisine doğrudan müdahale niteliğinde olduğu ancak kurumun sağlık hizmeti sunan gerçek veya tüzel kişiler ile kamu idarelerine ait döner sermayeli işletmelerin hizmet bedeli olarak düzenledikleri ve ödenmek üzere kuruma gönderdikleri fatura ve eki belgelerin 5510 Sayılı yasa genel sağlık sigortası işlemleri yönetmeliği sağlık uygulama tebliği ve diğer düzenlemelere uygunluğu yönünden denetleme hakkı vardır.

Davalı Kurum tarafından kendisine ibraz edilen faturaların örnekleme yapılarak incelenmesindeki amaç davalı Kurum tarafından kendisine ibraz edilen faturaların örnekleme yapılarak incelenmesindeki amaç davalı Kurum tarafından yapılan ödemelerin mevzuata uygunluğunun sağlanması, sağlık harcamalarında kötüye kullanımların ve hatalı uygulamaların önüne geçilerek kamu kaynaklarının israfının önlenmesi amaçlanmaktadır.

 

Taraflar arasında yapılan sözleşme gereğince sağlık hizmeti sunan kişilerin sağlık kuruluşlarına müracaat ederken davalının kurumca geliştirilen bir tür işletim programı olan MEDULA sistemi denilen otomasyon programı üzerinden hasta kayıtlarının yapıldığı ve her hasta için kurumca verilen onay işleminden sonra hasta ile ilgili teşhis ve tedavi işlemlerinin davalının kontrolünde bulunan MEDULA sistemi üzerinden onay verilerekten yapılmış olduğu anlaşılmıştır.

Davalı Kurum fatura komisyonunda bulunan kurum çalışanı tarafından yapılan tıbbi uygunluk raporunun kanun maddesine aykırı olduğu, ilgili kuruma tıbbi uygunluk yönünden inceleme ve kontrol yetkisi verilmediği anlaşılmıştır.

Davacı kurum tarafından sağlık hizmeti verdiği belgelerle anlaşılan davalı kurum mensuplarıyla ilgili belgelerin davalı tarafından tıbbi uygunluk yönünden yapılan kontrol sonucu yapılan kesintilerin haksız olarak kesildiği görüş ve kanaatine varılmıştır.

Dava dosyası içerisinde bulunan mevcut bilgi ve belgeler ışığında değerlendirmeler yapıldığında davacının davalıdan 206.579,93 TL asıl alacağının olduğu anlaşılmıştır.

 

Sayıştay Denetçisi                                               Veri İşletme Uzmanı                                         Hukukçu

 

                  Mahkeme yukarıdaki bilirkişi raporuna dayanarak aşağıdaki kararı vermiştir:

T.C.

……. MAHKEMESİ

GEREKÇELİ KARAR

 

ESAS NO                                  : 2015/ …

KARAR NO                             : 2016/ …

HAKİM                   :

DAVACI                                  : ….Hastanesi

VEKİLİ                                       : Av. Filiz TOLGAY

DAVALI                                                     : T.C. Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı

VEKİLİ                                       :

DAVA                                       : Alacak

                                   Davacı vekili tarafından davalı aleyhine açılan alacak davasının yapılan açık yargılamasının sonunda,

GEREĞİ DÜŞÜNÜLDÜ:

Davacı vekili dava dilekçesinde, taraflar arasında Özel Sağlık Kuruluşlarından Sağlık Hizmeti Satın Alma Sözleşmesinin bulunduğu, Ekim 2013 faturalandırma dönemindeki örneklemede 10 hasta için faturalandırılan bedellerin hatalı olduğu bildirilerek 164.205,50 TL’ lik kesinti yapıldığı, kesintinin haksız olduğu, mesnetsiz olarak yapılan kesintinin tahsiline karar verilmesini talep ve dava etmiştir.

                                   SAVUNMA:

                                   Davalı vekili cevap dilekçesinde, hasta H.M. için solunum ve dolaşım desteği aldığı, ancak kan değerlerinin normal olması sebebiyle 2. basamaktan ödenmesinin uygun olduğunu, hasta K.Ç. için hastanın stabil olması sebebiyle 2. basamaktan ödeme yapılmasının uygun olduğunu, hasta R.M. için kan değerleri bakımından cerrahi veya diyalize gerek olmadığından 2. basamaktan ödeme yapılmasının uygun olduğunu, hasta A.T. için cerrahi girişim yapılmamış, plazmaferez hemodiyaliz girişiminde bulunulmadığı için 2. basamaktan ödeme yapılmasının uygun olduğunu, yapılan kesintilerin yerinde olduğunu belirterek açılan davanın reddine karar verilmesini talep etmiştir.

                                   YARGILAMA:

                                   Dava, sağlık hizmeti satın alma sözleşmesi gereği davalı idarenin yaptığı kesintilerin haksız olduğu iddiasına dayalı alacak istemine ilişkindir. Taraflarca ibraz edilen deliller dosyasına eklenmiş, resen araştırılması gereken hususlar araştırılmıştır. Tarafların tüm delilleri toplandıktan sonra davacının alacağı yönünden dosya üzerinden bilirkişi incelemesi yaptırılmıştır.

                                   Bilirkişi heyeti tarafından düzenlenen rapordan; davacı şirket tarafından davalı sigortalılarından H.M, K.Ç, A.T, R.M, T.N yönünden ağırlıklı olarak sözleşmeye aykırılık teşkil etmediği, davacının hak edişlerin kesilen toplam 164.205,50 TL cezaların davacıya iadesinin gerektiğini görüş olarak bildirdikleri görülmüştür. Dosyaya sunulan delillere uygun, teknik bilgi açısından yeterli, gerekçesi denetime elverişli olan bilirkişi heyetinin raporu mahkememizce kabul edilmiştir.

                                   GEREKÇE:

                                   Yapılan denetim sonucu örnekleme yoluyla alınan ve inceleme yapılan hastalar yönünden uygulanan kesintilerin yerinde olup olmadığının tespiti için mahkememizce bir hukukçu, bir Sayıştay denetçisi, bir uzman hekimden oluşan heyetten alınan ve mahkememizce kabul edilen rapordan anlaşılacağı üzere; davacının, H.M, K.Ç, A.T, R.M, T.N isimli hastalar için yapmış olduğu işlemlerin tıbbi açıdan yerinde ve gerekli olduğu görülmektedir. Davacı tarafın özel hastanesinde sağlık hizmeti verilen, davalı Kurumun anlaşmalı sigortalıları olan bu hastalara ait tedavi giderlerinin kesintiye uğratacak tıbbi bir eksiklik, fazlalık, ihmal ya da kötüye kullanımı yoktur. Davalının bu hastalar için Ekim 2013 faturasından yapmış olduğu kesinti tutarının 164.205,50 TL olduğu anlaşılmakla haksız olarak kesilen bu miktarlar yönünden davanın kabulüne karar verilmiştir.

                                   KARAR: Yukarda açıklanan nedenlerle;

                                   Açılan davanın kabulü ile,

                                   164.205,50 TL’ nin dava tarihinden itibaren davalıdan alınarak davacıya verilmesine,

                                   Dair, taraf vekillerinin yüzünde kararın tebliğinden itibaren 15 günlük süre içerisinde Yargıtaya karşı temyizi kabil olmak üzere verilen karar açıkça okunup usulen anlatıldı. 

 

T.C.

YARGITAY

13. HUKUK DAİRESİ

ESAS NO:

KARAR NO:

YARGITAY İLAMI

MAHKEMESİ        : ….. Mahkemesi

DAVACI                  : … HASTANESİ VEKİLİ AVUKAT FİLİZ TOLGAY

DAVALI                   : T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU

 

                  Taraflar arasındaki alacak davasının yapılan yargılaması sonunda ilamda yazılı nedenlerden dolayı davanın kabulüne yönelik olarak verilen hükmün süresi içinde davalı avukatınca temyiz edilmesi üzerine dosya incelendi gereği konuşulup düşünüldü.

KARAR

 

                  Dosyadaki yazılara, kararın dayandığı delillerle yasaya uygun geciktirici nedenlere ve özellikle delillerin takdirinde bir isabetsizlik bulunmamasına göre yerinde olmayan bütün temyiz itirazlarının reddi ile usul ve yasaya uygun olan hükmün ONANMASINA, oybirliğiyle karar verildi. 03.03.2017