Sağlıkta dönüşüm uygulamasına giden SGK; uzun zamandan beri vatandaşlara özel hastane, tıp merkezi ve eczanelere doğrudan gitme, hastanesini, hekimini, eczanesini seçme hakkı tanımıştır. Ancak sağlık hizmeti sunucusu ile SGK arasında zaman zaman sözleşmenin, Sağlık Uygulama Tebliği’ nin (SUT) uygulamasından kaynaklanan ihtilaflar yaşanmaktadır. 

En sık karşılaşılan sorunlar ise;

SGK’ nın, sağlık hizmeti satın alma sözleşmenin uygulamasından kestiği para cezaları:

SGK, bu cezaları genellikle “ilave fark ücreti”, “yeşil alan/ acil hal” “reklam yasağı”, gibi sözleşmedeki cezai şart maddelerine dayandırarak kesmektedir. SGK’ nın kesmiş olduğu bu para cezaları oldukça fahiş miktarlarda olup sağlık hizmeti sunucusunun, ceza yazısını tebliğ alır almaz Mahkemeye başvurarak “ihtiyati tedbir” kararı alması gerekmektedir. Mahkemeler ihtiyati tedbir kararını genellikle %10-15 teminat karşılığında vermektedir. Alınan bu tedbir kararı karşısında SGK’ nın hastanenin hak edişinden kesinti yapması engellenmektedir.

SGK’ nın, sağlık hizmeti sunucularının hak edişlerinden yapılan kesintiler:

SGK, bu kesintileri genellikle “yoğun bakım basamaklandırması, tescil”, “endikasyon yok”, “barkod, fatura yok” gibi nedenlerle uygulamakta yahut hiçbir neden dahi göstermeden fahiş miktarlarda kesintiler yapmaktadır.

SGK, kimi zaman bu kesintileri teamül haline getirmekte, her ay aynı nedenle hastanenin, SGK’ ya fatura ettiği miktarın yaklaşık % 10 ununu kesmektedir. SGK’ nın bu miktarlara örnekleme yöntemini uygulayarak yapmış olduğu kesintiler yüz binleri bulmaktadır. İşte bu noktada, sağlık hizmet sunucusu; SGK, fiilen kesintiyi yapmadan evvel, MEDULA ekranında kesinti miktarını gördüğü gibi mahkemeye başvurması gerekmektedir. Hukuk Büromuz Mahkemeden “ihtiyati tedbir kararı” alarak duruma göre teminatsız, %10 teminat, %15 teminat karşılığında kesinti işlemini durdurmaktadır.

SGK’ ka karşı kazanılan davalar yapılan kesintiyi durdurma, iade etmenin yanı sıra aynı zamanda sağlık hizmeti sunucusuna fatura edemedikleri işlemleri fatura etme imkanı da tanımaktadır. Şöyle ki; SGK 3. Basamak yoğun bakım hastasını hep bir alt fiyattan 2. Basamaktan ödemektedir. Kazanılan davalar sayesinde sağlık hizmeti sunucusu 3. Basamak yoğun bakım hastasını artık bir alt paketten değil 3. Basamaktan fatura edebilme imkanına kavuşmaktadır.

SGK’ nın sağlık hizmeti sunucularıyla sözleşme yenilememesi;

Bilindiği üzere SGK, 31.03.2016 tarihinde sağlık hizmeti sunucuları ile sözleşme yenilemiştir. Ancak kimi sağlık hizmeti sunucularına MEDULA ekranı kapatılarak SGK’ ya fatura gönderim hakkı engellemiş, yani sözleşmelerini fiilen yenilememiş, tek taraflı olarak feshetmiştir. Sağlık hizmeti sunucuları bu noktada derhal idari yargıya başvurarak “yürütmeyi durdurma kararı” almaları gerekmektedir.