HASTAYA İŞLEM SIRASINDA MALZEME KULLANILMIŞ İSE VE SGK DA İŞLEMİN YAPILMADIĞINI KANITLAYAMIYORSA KESİNTİ YAPILAMAZ!

Bilindiği üzere SGK’ nın en çok uygulamış olduğu kesintilerden biri de özellikle ortopedi ameliyatlarında uygulanan tıbbi malzeme bedellerini ödememek ve üstelik bu malzemelerin gerçek fiyatları üzere örnekleme yöntemi uygulayarak 3.000- 5.000 TL’ lik bir kesintiyi 50.000- 60.000 TL olarak özel hastane ve tıp merkezlerinin hak edişinden kesmektir.

SGK bu kesintileri yaparken; “barkod yok”, “epikriz yetersiz”, “endikasyon yok”, “UBB kodu anlaşılamadı” gibi nedenleri ileri sürmektir. Bilindiği üzere bunların hiçbirisi ne tıbbi ne d hukuki bir nedendir. Adeta SGK’ nın, hastaneye yapılan işlemlerin ödenme sırası gelince çeşitli bahanelerle ihtilaf çıkartarak özel hastaneleri bu kesintilere göz yumdurtmayı sağlamaktır.

İşte bu şekilde yapılan bir kesintiye karşı açtığımız davada mahkeme; hastaya işlem sırasında malzeme kullanılmış ise ve sgk da işlemin yapılmadığını kanıtlayamıyorsa kesinti yapılamaz, demiştir. Aşağıdaki mahkeme kararını tüm sektöre emsal teşkil etmesi bakımından sunarım. 

T.C.

……. MAHKEMESİ

GEREKÇELİ KARAR

ESAS NO                                  : 2015/ …

KARAR NO                             : 2017/ …

HAKİM                   :

DAVACI                                  : ….Hastanesi

VEKİLİ                                       : Av. Filiz TOLGAY

DAVALI                                                     : T.C. Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı

VEKİLİ                                       :

DAVA                                       : Alacak

                                   Davacı vekili tarafından davalı aleyhine açılan alacak davasının yapılan açık yargılamasının sonunda,

                                   İDDİA:

Davalı vekili cevap dilekçesinde, müvekkili hastanenin işletmesini sağlık hizmeti satın alma sözleşmesi hükümlerine göre yürüttüğü, müvekkili tarafından davalı Kurum mensuplarının tedavilerin gerçekleştirildiği, bu itibarla müvekkilinin davalı Kuruma Ş.E. isimli hasta için fatura ettiği 18.130,23 TL tutarındaki faturadan 16.998,39 TL ve B.A. isimli hasta iin fatura ettiği 26.540,24 TL tutarındaki faturadan 25.009,56 TL olmak üzere toplam 42.007,95 TL kesinti yapıldığını, kesinti sebebi olarak müvekkilinin ortopedi ameliyatlarında kullanılan malzemelerinin gösterildiğini, ameliyatta kullanılan Adam Frame tipi eksternal cihaz ile SUT 7.3.15 maddesinin 6. bendinde yer alan uzaysal eksternal fiksatörün birbirinden farklı cihazlar olduğunu, yapılan kesintinin hukuka aykırı olduğunu belirterek toplam 42.007,95 TL tutarındaki kesitinin davalı Kurumdan tahsilini talep etmiştir.

                                   SAVUNMA:

Davalı vekili cevap dilekçesinde, haksız ve hukuka aykırı açılan davanın reddini talep etmiştir.

GEREKÇE:

Dava, sözleşmeye aykırılık nedeniyle yapılan kesintinin istirdadına ilişkindir.

Ş.E. ve B.A. ile ilgili hasta dosyası ve MEDULA dökümleri celp ettirilerek incelenmiştir.

Dosyanın, alacağın varlığı ve miktarının tespiti hususunda alınan bilirkişi raporu ile davalı SGK’ nın SUT hükümlerine göre kesinti yapmaması gerektiği bildirilmiştir. İtiraz doğrultusunda alınan ek rapor ile de davacı Kurumun imzalamış olduğu sözleşme neticesinde davalı Kurum sigortalılarına sağlık hizmeti sunduğu, sunulan hizmetin sürdürülebilir olması açısından faturalandırıldığı, kesintiye sebebiyet gösterilen malzemelerin kullanılmadığı yönünden bir iddia var ise bunun ispatlanması gerektiği, ispat edilmesi halinde kesinti yapılmaması gerektiği, davacı Kurumun haksız kesinti sebebiyle talep ve dava hakkı bululuğunu, talep edeceği beledin 42.007,95 TL olduğu bildirilmiştir. ,

Tüm dosya kapsamı itibariyle usulüne uygun hazırlanan bilirkişi kök ve ek raporuna da itibar edilerek haksız kesinti sebebiyle davanın kabulüne karar vermek gerekmiştir.

HÜKÜM: Yukarda açıklanan nedenlerle;

Açılan davanın kabulü ile,

42.007,95 TL’ nin dava tarihinden itibaren davalıdan alınarak davacıya verilmesine,

Dair, taraf vekillerinin yüzünde kararın tebliğinden itibaren 15 günlük süre içerisinde İstinaf yolu açık olmak üzere verilen karar açıkça okunup usulen anlatıldı.