Son dönemde; SGK; birçok özel hastane ve tıp merkezine, doktorların yurt dışında oldukları tarihlerde kuruma faturalandırma yapılması nedeniyle ceza kesmekte hizmet bedellerinden kesintiyapmaktadır. SGK; bununla da kalmamakta Özel Sağlık Hizmeti Sunucularından Sağlık Hizmeti Satın Alma Sözleşmesine göre birçok cezai şart maddesi uygulamakta; iddiayı gerçeğe aykırı faturalandırma boyutuna sokmakta buna bağlı olarak 10 kat para cezası kesmekte ve yazılı uyarı işlemi de uygulamaktadır.

SGK; cezai işlem uygulamadan önce sağlık hizmeti sunularına bir yazı göndererek 10 iş günü içinde yazılı savunmalarını istemektedir. SGK bu yazı ile;

• Sözleşmenin 9.3. maddesine göre “… ayrıldığı halde MEDULA sisteminde pasif hale getirilmeyen hekimler tarafından sunulan hizmet bedelleri ödenmez…” koşulunun ihlal edildiği,
• Sözleşmenin 12.11 maddesine göre “gerçeğe aykırı faturalandırma” koşulunun ihlal edildiği,
• Sözleşmenin 12.18 maddesine göre “ hizmet sunduğunu beyan edilen hekim dışında aynı branştan başka bir hekim tarafından sağlık hizmetinin sunulduğu” koşulunun ihlal edildiği, 

İddia etmektedir.

 Bu iddia sözleşmenin;

• 9.3. maddesine göre;

Ø  Kuruma fatura edilen sağlık hizmet bedeli kadar kesinti,

Ø  Herbir sağlık personeli için 5.000 TL para cezası,

Ø  Yazılı uyarı cezası

• 12.11 maddesine göre;

·       Kuruma fatura edilen yersiz ödeme olarak tabir edilen sağlık hizmet belinin 10 katı para cezası

• 12.18 maddesine göre;

·       Kuruma fatura edilen yersiz ödeme olarak tabir edilen sağlık hizmet belinin 3 katı para cezası

• 13.05 maddesine göre;

Ø  Yazılı uyarı,

Ø  1 yıl içinde tekrarı halinde 2 yıl sözleşmenin feshi.

 Yaptırımlarını düzenlemektedir.

SGK; göndermiş bu maddelerin hepsini uygulayacağını belirtmiş ve sağlık hizmeti sunucusundan bu kapsamda savunma yapmasını istemiştir.

 Öncelikle savunma; sözleşmeye göre ceza uygulaması işleminin öncüsü olup SGK nın şeklen uyguladığı yani savunmayı dikkate almadığı ancak savunma alınmadan ceza uygulanamayacağı için mecburen uyguladığı bir kesintidir. Yani; SGK ya yapılan savunma ve itiraz ceza sonucu değiştirmeyecek fakat dava aşamasında sağlık hizmeti sunucusu lehine delil olacaktır. Bu nedenle savunmanın doğru şekilde yapılması açılacak olan dava için çok önemlidir.

Diğer bir husus; iddia konusu 2018- 2022 dönemine ilişkindir. Sözleşmeye göre 2018 Sözleşmesinin uygulanması savunma yazısında özellikle talep edilmelidir. Zira; 2018 Özel Sağlık Hizmeti Sunucularından Sağlık Hizmeti Satın Alma Sözleşmesine göre SGK ancak ve ancak Kuruma fatura edilen yersiz ödeme olarak tabir edilen sağlık hizmet belinin 3 katı para cezası uygulayabilir. 10 kat para cezası, yazılı uyarı cezası, her bir sağlık personeli için 5000 TL para cezası uygulanması 2018 Sözleşmesine göre mümkün değildir. Yani 2018 Sözleşmesi 2022 Sağlık Hizmeti Satın Alma Sözleşmesine göre daha lehedir.

Cezai yaptırımın hukuka uygun olup olmadığına gelince bunun hukuka uygun olduğunu söylemek mümkün değildir. Zira; ceza doğrudan bir denetime değil; dolaylı bir denetime dayanmakta. Tabi ki yine Sayıştay denetimine, Sayıştay; 2018- 2022 yılları arasında doktorların yurt dışına giriş ve çıkış tarihlerini Emniyet Genel Müdürlüğü’ ne soruyor; Emniyet Genel Müdürlüğü de doktorların giriş ve çıkış tarihlerini gönderiyor. Ve sonuç: gerçeğe aykırı faturalandırmaya kadar gidiyor.

Öncelikle bu şekilde yapılan bir tespitle ceza uygulanamaz. Zira yöntem hukuka aykırıdır. SGK nın birçok özel hastane ve tıp merkezine, doktorların yurt dışında oldukları tarihlerde kuruma faturalandırma yapılması nedeniyle bu tespitin somut belgelerle yapılması gerekir. Doktorun yurt dışına çıkış saati 22:00 dir ancak 18:00 kadar hasta bakmıştır. Yahut doktor yurt dışından sabah 08:00 de gelmiştir ve 09:00 da hasta bakmaya başlamıştır. Ancak; saat bakımından tespit yapılmamıştır. SGK, saat bazında kesin ve net bir şekilde tespit yapmadan bu aralıklarda doktoru yurt dışında kabul ederek ceza uygulayamaz, katlı para cezaları kesemez, yazılı uyarı cezası veremez.

Diğer bir husus; SGK’ nın özellikle en büyük yaptırım olan 10 kat cezayı düzenleyen 12.11 maddesine göre gerçeğe aykırı faturalandırma yapıldığının somut ve kesin bir şekilde ispatlanması gerekmektedir. Zira gerçeğe aykırı faturalandırma; hastaya sağlık hizmeti verildiğinin inkarıdır yani sağlık hizmeti verilmediği halde verilmiş gibi fatura edilmesidir. O halde, SGK 10 kat para cezası uygulamak için hastaya sağlık hizmeti verilmediğini ispatlamalıdır. Bu ise “biyometrik doğrulama” sebebiyle mümkün değildir. 

Yine; hastanın beyanı alınmadan bu şekilde bir ceza uygulanması mümkün değildir. Hastaların “kendilerine hangi doktor tarafından bakmış olduğu” somut olarak ortaya konulmadan bu şekilde ceza uygulanamaz. Aynı minvalde doktorun da yazılı beyanı alınmalı; yurt dışında olduğu tarihler saat aralığı bakımından da kesin olarak ortaya konulmalıdır.

Son olarak; Yargıtay benzer bir davamızda; sağlık hizmetinin verildiğini, her ne kadar özel hastane tarafından sözleşmeye riayet edilmese de sağlık hizmeti alımının hastalar için gerekli olduğu, hastanenin de hastaları geri çevirmesinin mümkün olmadığına, SGK nın eyleminin hukuka aykırı olduğuna karar vermiştir.

 “….Davacı, davalı kurumun sigortalılarına diyaliz hizmeti verdiğini, ancak, eski mesul müdürün ayrılışı, yeni mesul müdürün başlaması hususlarında süresi içerisinde kuruma gerekli müracaatların yapılmaması nedeniyle hizmet bedellerini kuruma fatura edemediğinden bahis ile verdiği hizmet bedelinin tahsili istemi ile eldeki davayı açmıştır. Davalı, davanın reddini dilemiş, mahkemece, davanın reddine karar verilmiştir. Davacının talep ettiği bedelin davalı kurum sigortalılarına verilen diyaliz hizmeti olduğu hususu mahkemenin kabulünde olduğu gibi taraflar arasında da çekişmesizdir. Her ne kadar davacı tarafından mesul müdür doktorların ayrılış ve başlama hususlarında sözleşmeye riayet edilmediği açık ise de, hizmet verilen hususun diyaliz olup, diyaliz hastalarının devam ettikleri merkeze randevulu gelmeleri, hayati tehlikelerinin bulunması ve başka bir merkezden randevu alıp gitmelerinin kendileri açısından zor olması, yine alıştıkları merkezde bu hizmeti almalarının kendileri açısından önemli olması hususları dikkate alındığında merkezin hizmet vermesinin gerekliliği gibi bu tür zor durumdaki hastaları geri çevirmesinin ve prosedür gereği hizmet vermemesinin beklenemeyeceği hususları bir bütün olarak değerlendirildiğinde mahkemece davacının verdiği hizmet bedellerinin tespiti ile tahsiline karar vermesi gerekirken aksi düşüncelerle yazılı şekilde karar verilmesi usul ve yasaya aykırı olup bozma gerektirir.”

 Sonuç olarak; Yargıtay’ ın da dikkat ettiği husus sağlık hizmetinin verilip verilmediğidir. Sağlık hizmetinin verildiği; mahkemenin de SGK nın da kabulündedir. Aykırı davranıldığına iddia edilen çoğu sözleşme maddesi somut olay bakımından uygulama alanı bulmaz. Bu nedenle savunma ve itirazların doğru bir şekilde yapılması önem arz etmektedir.